Anonimizirana zgodba #1 - primer Medved
V Zvezi organizacij pacientov Slovenije (ZOPS) pričenjamo z objavo anonimiziranih zgodb pacientov. Pravilo za te objave je, da nam je zgodbo sporočil pacient ali svojec, da v njih ne objavljamo imen bolnišnic, niti imen zdravnikov, niti imen pacientov, niti datumov dogajanja. Objavljamo samo tiste zgodbe, pri katerih so že izčrpane druge pritožbene možnosti, ali je bil odziv institucij takšen, da nihče ne prevzame odgovornosti. O zgodbi s soglasjem pacienta obvestimo tisto pristojno institucijo, od katere pričakujemo ukrepanje. Konkretne neanomizirane podatke sporočamo le neposredno vpletenim.
Anonimizacija je nujna zato, ker smo prepričani v dobronamernost medsebojnega sporočanja napak, s tem pa v dvig varnosti in kakovosti slovenskega zdravstva. V slovenski kulturi je, da napake jemljemo kot obtožbe, kot predmet maščevanja, stvar osebnega interesa, okoriščanja iz škode drugega. Zato je anonimizacija varovalni ukrep, ki odgovornim omogoči korekcijo, izboljšanje, opravičilo, pojasnilo. S tem zavarujemo zdravstvene delavce, ugled ustanov, vodstva ustanov, ter tudi paciente.
Načelo anonimizacije zagovarjamo tudi v odnosu sporočanja napak kot to predvideva nastajajoči novi Zakon o kakovosti v zdravstvu. Doseči je potrebno ločitev napake in krivde. Vsaka napak še ne pomeni krivde. Po zakonu o kakovosti v zdravstvu je potrebno sprejeti tudi zakon o nekrivdni odškodnini, ter umakniti zdravniško napako kot privzeto kaznivo dejanje po kazenskem zakoniku.
V kolikor pa tudi javna objava anonimizirane zgodbe ne bo zadoščala za dosego naslednjega koraka, bomo v sodelovanju s pacientom ukrepali v skladu z našimi možnostmi in zakonodajo.
Primer Medved
Oče je bil bil X.11.2022 operiran v bolnišnici X zaradi diagnosticiranega adenokarcinoma rektuma. Opravljena je bila resekcija z protektivno ileostomo. Pridružena obolenja so bila arterijska hipertenzija, kronična atrijska fibrilacija in stanje po miokardnem infarktu. V zgodnjem post-operativnem obdobju so takrat opazili aktivno krvavitev, ker je postal hemodinamsko nestabilen, in potrebna je bila revizija, obsežna hemostaza in 6 enot krvi. Kot je navedeno tudi v odpustnem pismu, so ga takrat zaradi prezasedenosti EIT prvi dan po operaciji (po 12ih urah) premestili na oddelek. Iz bolnice je bil odpuščen X+15.11.2022 (15 dni v bolnišnici).
Dne X.12.2022 je bilo na kontrolnem pregledu pri dr zdravnik 1, ki je bil njegov operater, rečeno, da gre za pričakovano stanje po takšni operaciji in načrtovana je bila zapora ileostome.
Zapora ileostome je bila opravljena v četrtek, X.1.2023. Dr zdravnik 1, ki je bil njegov kirurg, na operacijo ni bilo in je to opravil takrat njegov asistent dr zdravnik 2. Po operaciji je bil sprejet na (navadni) oddelek. Post-operativno so bile opravljene 3 meritve krvnega pritiska in srčnega utripa in sicer X.1 zvecer in X+1.1. ob 7 uri zjutraj in ob 16 uri popoldne. V petek zjutraj okoli 7.30 je prvič bruhal in nadaljeval z bruhanjem tekom dneva, tudi odklonil kosilo, kar se po prvi operaciji novembra, ko je bil v anesteziji veliko dlje in celo dvakrat, to ni zgodilo. Poleg tega ga je bolel trebuh in ta bolečina se je tekom dneva tudi stopnjevala. Trebuh je imel tudi precej napet in boleč na otip. Ob 16 uri popoldan je dežurni zdravnik dr. zdravnik 3 preko telefona odredil aplikacijo Dolantina. Po njegovih besedah je bil na viziti v sobi ob 17.00 uri popoldan, vendar se stanja očeta ne spomni. Iz zdravniške dokumentacije ni razvidno, da bi bil kakšen pregled opravljen. Monitoring očeta tudi ni bil predpisan, kljub potrebni dodatni protibolečinski terapiji, odklanjanju hrane, bruhanju in povišani frekvenci srčnega utripa popoldan (124). Ob 21 uri zvečer v petek, ko je bila mama z njim na telefonu je se vedno tožil po bolečinah in nadaljeval z bruhanjem. Povedal ji je, da je o tem obvestil sestre na oddelku. Ponovno, v zdravniški dokumentaciji nič od tega ni navedenega. Na prvotnem hospitalnem listu je bilo za noč iz X+1. na X+2.1. navedeno samo ''Spal'' do naslednjega merjenja krvnega tlaka in srčnega utripa ki je zapisan ob 9.30 uri zjutraj v soboto, ko je bil tlak 65/47 in frekvenca utripa 65. Po naknadni pridobitvi le tega hospitalnega lista, ki nam na začetku ni bil predložen (vsa ostala dokumentacija nam je bila) je bil ta zaznamek ''X+1.1./X+2.1. Noč: Spal'' prečrtan. Pod tem je bil dopisan X+1.1. čez dan, kjer je zapisano, da je tožil o bolečinah popoldan, da je bil o tem obveščen dr zdravnik 3, ki je prišel na oddelek, ga pregledal in odredil protibolečinsko terapijo (dolantin) in da je bil pacient nato brez bolečin, b.p. Iz dokumentacije, ki nam je bila prvotno posredovana je bilo jasno razvidno, da je bila protibolečinska terapija odrejena preko telefona, torej pregled, ki je bil naveden v tem zapisu ni bil mogoč. Tudi dr zdravnik 3 je povedal, da so njegove vizite okoli 17 ure. Nato je ponovno sledil zapis ''X+1.1/X+2.1. Noč: Spal, ne navaja težav.'' Po pogovoru s sestrami je bilo ponoči z njim vse v redu (pacient je spal) in ni bilo nobenega razloga, da bi klicale dežurnega zdravnika, vendar pa monitoring ni bil opravljen, ker mora to predpisati zdravnik in se brez tega monitoringa ne opravlja. Med tlakom, ki je bil izmerjen ob 16 uri popoldan v petek X+1.1. in nato tlakom, ki je bil izmerjen ob 9.30 uri zjutraj v soboto X+2.1, ni bila izmerjena nobena vitalna funkcija. Oče je tudi povedal v petek zvečer, da ga noben zdravnik ali sestra niso pregledali oziroma vsaj pretipali trebuha. Glede na navedbe dežurnega zdravnika in sester v popoldanski izmeni in ponoči ni bilo nikakršnih odstopanj, ki bi kazali na to, da je morda potrebno opraviti osnoven kliničen pregled pacienta in izmeriti vitalne funkcije. In to kljub opisanim kliničnim znakom (hude bolečine, bruhanje, odklanjanje hrane, boleč in napet trebuh, srčni utrip 124). Kljub temu, pa je bilo ob jutranji izmeni dr zdravnik 4 predano, da se nekaj s pacientom dogaja. Krvne preiskave prvi dan po operaciji niso bile opravljene, ker to naj ne bi bila praksa, je pa to praksa baje drugi dan po operaciji in rečeno nam je bilo (kot je razvidno tudi iz odpustne dokumentacije), da so se na podlagi krvnih rezultatov odločili za nadaljnje preiskave, čeprav naj bi bil oče klinično stabilen. Kljub zelo skopi zdravniški dokumentaciji pa lahko razberemo, da je bil kontrolni CT naročen ob 9 uri zjutraj in krvni tlak ob 9.30 je bil 65/47, veliko prej kot pa so bili naročeni in prejeti krvni izvidi. Postavljen je bil sum na septični peritonitis takoj ob jutranji predaji in ponovno je bil urgentno operiran. Ugotovili so delno dehiscenco anastomoze z difuznim peritonitisom. Sprejet je bil na intenzivni oddelek, kjer pa se mu je stanje kljub vsej nudeni podporni terapiji slabšalo, prišlo je do večorganske odpovedi in v noči iz X+3.1. na X+4.1.2023 je umrl.
Na obeh sestankih z bolnico smo se pogovarjali o znakih septičnega peritonitisa, kot možen zaplet po takšnih operacijah. Strinjali smo se, da se ti znaki prepletajo z pričakovanimi znaki po operativnem posegu, kot je bolečina zaradi samega posega in bruhanje zaradi anestezije. Kljub temu, teh znakov po mnogo težji operaciji v novembru 2022 oče ni imel in vsak odgovoren zdravnik si je dolžan pregledati dokumentacijo bolnika ki je sprejet v njegovo oskrbo oziroma o tem vsaj povprašati bolnika ali pa njegove svojce. Ne glede na to, pa je sum na septični peritonitis možno postaviti iz kombinacije stvari, kot so klinični znaki, vitalne funkcije in pa krvne preiskave, vendar pa vitalne funkcije niso bile izmerjene in monitoring krvi ni bil predpisan kljub prisotnim kliničnim znakom. Menimo, da bi ravno zato, ker se ti znaki septičnega peritonitisa in pričakovani znaki po operativnem posegu prepletajo, moral biti monitoring vsakemu pacientu zagotovljen. Nedopustno je, da so z monitoringom čakali na 2. dan po operaciji, še posebej z izkazanimi kliničnimi znaki, kot jih je oče imel.
Ves čas nam je bilo tudi govorjeno, da je bil oče na pol intenzivnem oddelku, pa smo šele na drugem sestanku z bolnico v maju mesecu izvedeli da polintenzivni oddelek v xxx bolnici sploh ne obstaja. Sicer ima bolnisnica xxx sobo kamor po njihovih besedah namestijo paciente, ki bi morali biti bolj monitorirani kot na navadnem oddelku, ko na intenzivi ni več prostora, pa vendar oče v tej sobi ni bil. Po dveh sestankih z bolnico tudi nismo izvedeli kaj je razlika med navadnim in tako imenovanim pol intenzivnim oddelkom. Bolnica namreč smernic za monitoring pacientov na različnih oddelkih nima, ki bi morda lahko delovale kot varovalo v takih primerih, ko se monitoring pacientu sploh ne predpiše s strani odgovornega zdravnika. Kot je bilo rečeno s strani predstojnika oddelka, dodaten monitoring, kot ga imenujejo (to torej pomeni vse kar je več od dveh merjenj tlaka dnevno), ni mogoč, zaradi primanjkovanja zdravniškega kadra v Sloveniji. Naj dodamo, da so verjetno vedeli za pomanjkanja kadra (še posebej v času novoletnih počitnic) in bi lahko z operacijo počakali. Ta je bila sicer potrebna, ne pa nujna in bi jo lahko opravili čez 1 mesec ali 1 leto.
Nasa največja skrb je, da oče ni bil deležen ustrezne kakovostne in varne, niti ne zadovoljive post-operativne oskrbe nad čemer smo izredno razočarani. Zavedamo se, da je dehiscenca, čeprav redek, možen kirurški zaplet, vendar smo prepričani, da bi se tako tragičnem razpletu lahko izognili, če bi bil deležen ustrezne postoperativne nege in monitoriranja s strani odgovornih zdravnikov in medicinskih sester. Kljub vsem najboljšim ukrepom, ki so se pričeli v soboto, je bilo za to žal prepozno. Bolečine pri tem zapletu so izredno hude (niti enkrat ni bila uporabljena oz. izmerjena jakost bolečin po lestvici) in bi mu z ustreznimi analgetiki lahko omilili trpljenje.
Bolnica vztraja, da seveda do napake pri obravnavi ni prišlo in da je bil po njihovih besedah oče deležen obravnave kot vsak drug pacient, seveda pa, če gledajo za nazaj, so bile stvari narejene narobe oziroma bi jih lahko naredili drugače. Nekaj so se naučili iz tega primera, kot se iz vsakega ko pacient umre, vendar spremenili svoje prakse ne bodo.
Želimo si, da bi ti pogovori vodili v boljšo oskrbo bodočih pacientov, ki bi se znašli v podobni situaciji. V nasprotnem primeru pa bi bilo morda zadostno že vsaj to, da bi se o tako nizki stopnji postoperativne nege obvestilo svojce ob sprejemu v bolnico, ki bi v takem primeru potem lahko bili večji advokat svojega bližnjega.
Vloga ZOPS
Z družino preminilega smo prišli v stik pred dobrim letom dni. V tem času smo opravili nekaj pogovorov z družino, pogovorili smo se z več strokovnjaki, pri čemer smo posebej skrbno omejili dostop do medicinske dokumentacije z vsemi podatki. To smo v soglasju z družino delili zgolj z dvema zdravnikoma, zaposleni na ZOPS ali člani organov ZOPS v dokumentacijo niso imeli vpogleda.
Primer smo anonimizirano predstavili na naši konferenci o varnosti pacientov septembra 2023, na voljo je tudi anonimiziran video posnetek: https://youtu.be/zuTUXXUDHdA?si=viP0EZeM8lJ10M0G&t=2447.
Po konferenci smo se jeseni lani prvič dobili z direktorjem bolnišnice. Ta je sprejel predlog, da se srečamo tudi z njihovo ekipo. V pričetku letošnjega leta je do tega srečanja prišlo. Pred sestankom je bilo naše pričakovanje, da bo direktor pristal na skupen izreden notranji nadzor, pri čemer bi sodelovala tako družina preminulega, kot ZOPS, nadzor pa bi vodili ustrezno usposobljeni strokovnjaki. Družina preminulega je bolnišnici obljubila, da bodo dali pisno izjavo, da bolnišnice ne bodo tožili. Po našem razumevanju družine je ta zlasti želela doseči pomiritev, do katere bi vodil odkrit pogovor z vpletenimi, osvetlitev primera, načrtovanje ukrepov, da se drugim pacientom ne bi zgodila podobna zgodba.
Na samem srečanju pa smo bili neprijetno presenečeni nad predlogom, da direktor ne sprejema predloga glede nadzora in naj družina namesto tega vloži tožbo, ZOPS pa je dobrodošel pri organizaciji izobraževanj v bolnišnici na temo varnosti. Ta predlog smo v ZOPS vzeli kot nekorekten, saj bi od nas zahteval oceno, da družina nima takšnih namenov, kot jih je predstavila nam, oziroma, naj družina pač toži, ZOPS pa naj ji obrne hrbet. Tožbena pot je na žalost danes že utečena, a celo ob doseženih odškodninah, če do njih pride, praviloma ne doseže sprememb v načinu dela, sprememb v odnosu med zdravstvenim osebjem in pacientu in dejanskemu dvigu varnosti. Zdi se, kot da direktor bolnišnice meni, da je edina nerešena zadeva po njegovem mnenju, ali bo bolnišnica kaj plačala, ali ne.
Po srečanju v bolnišnici smo v marcu navezali stik še s svetom zavoda bolnišnice. Ta se je ogradil od vpletanje in je predlagal, da zadevo naprej urejamo z vodstvom bolnišnice.
V naslednjih dneh bomo bolnišnici, vodji sveta zavoda, direktorju in strokovnemu direktorju poslali dopis, kjer pojasnjujemo, zakaj predlog o tožbeni poti pacienta ni skladen ne z našim poslanstvom, niti po našem mnenju ne s poslanstvom njihove ustanove. V dopisu podajamo pričakovanje, da se vodstvo bolnišnice vendarle odloči za pot s strokovnim nadzorom, v katerega naj se povabi tudi družino pacienta in ZOPS.
Nove primere nam pacienti lahko sporočajo na info@zveza-pacientov.si.
